Guilherme Novita Garcia

Efeitos Colaterais

Tanto o tamoxifeno quanto o raloxifeno podem causar sintomas climatéricos (fogachos e secura vaginal). As pacientes também referem maior irregularidade menstrual, queixas ginecológicas, hiperplasia uterina havendo um maior percentual de pacientes que acabam sendo submetidas a histerectomia, em função da proliferação endometrial causada pelo Tamoxifen. O TMX é mais deletério que o RAL, além disto, ao contrario do que ocorre com o tamoxifen, o raloxifen nunca foi testado em pacientes pré-menopausadas. O estudo NSABP-P1 observou aumento de catarata com o uso do TMX.
Apesar dos SERMs serem agonistas nos ossos, o uso na fase do menacme diminui a densidade mineral óssea. Afinal, estes fármacos competem com a ação do estrogênio, que proporciona maior fortalecimento ósseo. Não foi relatada alteração significante das taxas de depressão ou aumento de peso. Tampouco foi observado alteração nas taxas de isquemia miocárdica e surgimento de neoplasias (exceto endométrio). Os principais efeitos colaterais do TMX e do RAL são a hiperplasia endometrial e os fenômenos tromboembólicos (TVP e TEP), observados principalmente nas mulheres acima de 50 anos.

  • Fibroadenoma
  • Os fibroadenomas são tumores firmes, elásticos, apresentando bordas regulares e lisas. Apresentam bilateralidade em 10% das vezes e são múltiplos em 10-15% dos casos. Não apresentam alteração cutânea e linfadenomegalia reacional. Podem alterar o tamanho conforme a fase do ciclo menstrual, geralmente aumentam na gestação e amamentação, e involuem na menopausa.

  • Tumor phyllodes
  • Possuem as características clínicas do fibroadenoma, porém as dimensões são superiores e apresentam crescimento rápido.

  • Fibroadenoma juvenil
  • Mesmo quadro clínico do tumor phyllodes, porém acometem a mulher logo após a menarca.

  • Alteração funcional benigna das mamas
  • Pacientes referem dor localizada, geralmente em quadrante supero-lateral das mamas, e ao exame clínico, espessamento fibroelástico, móvel, que involui após a menstruação.

  • Hamartoma
  • Também denominado fibroadenolipoma, é uma lesão benigna infreqüente. Geralmente é diagnosticada por exames de imagem, porém quando palpáveis, corerspondem a tumores bem delimitadas e limites precisos. Histologicamente é descrita como breast in a breast (área de tecido mamário normal encapsulado).

  • Esteatonecrose
  • Possui característica semelhante à neoplasia maligna, porém são secundárias à trauma e processo cirúrgico prévio

  • Ectasia ductal
  • A manifestação clínica desta entidade corresponde à nódulo retroareolar endurecido, comumente associado à sensibilidade dolorosa durante a palpação, inversão de mamilo e fluxo papilar. Acomete mulheres na 4a década de vida e na perimenopausa. Pode mimetizar neoplasia maligna.

  • Papiloma
  • Geralmente acomete mulheres entre 30-50 anos, apresentando-se como fluxo papilar sanguinolento associado à nódulos próximos à aréola. Na maioria das vezes o tamanho é pequeno, porém podem formar cistos de até 10cm.

Precauções

Os SERMs não devem ser utilizados por pacientes com história de tromboembolismo, sangramento uterino anormal ou gestantes. Existem condições clínicas que aumentam o risco de fenômenos tromboembólicos ou carcinoma de endométrio, tais como idade avançada, obesidade, tabagismo e hipertensão. Nestes casos o uso da medicação deve ser ainda mais criterioso. Algumas medicações podem interferir na ação do tamoxifeno (via metabolismo do CYP2D6) e devem ser evitadas. As principais drogas nesta situação são os antidepressivos inibidores de recaptação de serotonina, principalmente a paroxetina e a fluoxetina. O uso da quimioprevenção aparenta ser ineficaz em mulheres com mutação de BRCA-1. Afinal, estas pacientes geralmente desenvolvem tumores RH negativos (imunes aos SERMs).

  • Propedêutica
  • Inicialmente, a anamnese é de grande valia no diagnóstico do nódulo de mama. A idade (avaliação da incidência dos nódulos conforme a faixa etária), status hormonal, fatores associados (dor, alteração cutânea, linfadenomegalia axilar ou supraclavicular) e utilização de medicamentos (anticoncepcionais, terapia hormonal), devem constar na história clínica. Ainda dentro da anamnese, o médico devera identificar fatores de risco para o desenvolvimento de câncer de mama (Tabela 1), pois estas pacientes necessitarão de propedêutica mais invasiva. Vale ressaltar que 80% das mulheres diagnosticadas com câncer de mama apresentam poucos ou nenhum fator de risco.

    A propedêutica mamária frente à descoberta de um nódulo de mama se baseia em três pilares: exame clínico, radiológico e cito/anatomopatológico. Em nódulos palpáveis, a ultrassonografia tem-se mostrado método mais eficaz quando comparada com a mamografia, apesar de não ter indicação no rastreamento. A ultrassonografia é inócua, obrigatória na diferenciação de lesões sólidas e císticas e altamente tolerada pelas mulheres.

    A realização da mamografia tem importância no rastreamento de outras lesões e pode ser diagnóstica em alguns tipos de lesão, como lipoma e fibroadenoma calcificado. A ressonância magnética tem alta sensibilidade, porém especificidade reduzida. Geralmente não faz parte da propedêutica, porém ser empregada em situações especiais. A punção biópsia (agulha fina ou grossa) do nódulo é de importância fundamental no tripé diagnóstico. Em caso de lesões não palpáveis ou de difícil palpação, pode ser orientada por método de imagem, de preferência pela ultrassonografia, por apresentar maior facilidade, maior precisão e menor custo. A retirada de material com agulha fina para avaliação citológica pode ser realizada em ambiente ambulatorial, sem necessidade de anestesia local e é padrão-ouro na diferenciação de lesões sólidas e císticas, sendo curativa no segundo caso. Apesar de ser método considerado simples, necessita de boa experiência do executor e do avaliador (patologista), para se alcançar índices satisfatórios de sensibilidade e especificidade.

    A biópsia percutânea com agulha grossa é um método mais invasivo que o anterior, porém a retirada de fragmentos do nódulo acarreta maior especificidade, além de, nos casos de lesões neoplásicas, fornecer material para estudo imunoistoquímico. Deve ser realizada sob anestesia local e apresenta como inconveniente, o custo do instrumento de biópsia. As pacientes com triplo teste (avaliação clínica, imagem e biópsia) normais tem pouquíssimo risco de achados malignos. A biópsia cirúrgica incisional (retira parte da lesão) deve sempre ser evitada. Já biópsia excisional (retira toda a lesão) pode ser realizada em alguns casos de baixo risco, pois é ao mesmo tempo diagnóstica e curativa. Nestes casos a paciente deve ser informada do risco teórico de carcinoma.